Что такое анамнез или как собирается история болезни пациента?

Для получения необходимой информации, относящиеся к общим данным и к анамнезу, врачи используют метод допроса — диалог между пациентом и врачом.

Эффективный осмотр нуждается в достаточных медицинских знаниях, в клинической проницательности, в знании психологии больного, в тактичности и терпении.

Данный диалог базируется на памяти больного, совокупности симптомов и данных полученных путём опроса и называется анамнез (от «anamnesis» = вспоминание).

Общие данные могут дать важные показания для диагностического руководства.

Правильный и добросовестный сбор истории болезни считается первым шагом в диагностики любого заболевания, а в некоторых случаях полученная информация является основой диагностики (в случае стенокардии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). В этом направлении, врачу нужно добиться доверия со стороны пациента и поэтому опрос не должен быть протокольным и однообразным.

Какие данные собираются для правильного анамнеза?

Вопрос 1. Возраст

Что касается возраста, некоторые болезни могут возникнуть в определенном возрасте:

• у пожилых людей:
  • атеросклероз;
  • эмфизема легких;
  • хроническое легочное сердце.
• у взрослых людей:
  • Базедова болезнь;
  • эссенциальная гипертензия.
• у детей:
  • острый ревматоидный артрит;
  • врожденные пороки сердца;
  • инфекционные заболевания.

Вопрос 2. Пол

Пол пациента тоже имеет значение.

Некоторые заболевания чаще возникают у мужчин:

• атеросклероз;
• болезнь Аддисона.

Другие расстройства наблюдаются чаще у женщин:

• камни в желчном пузыре;
• митральный стеноз.

Вопрос 3. Профессия

Профессия больного также может указывать на диагноз. Как можно понять по названию, профессиональные заболевания связанны с профессиональной занятостью пациента:

• работники в химической промышленности:
  • отравление свинцом;
  • отравление бензолом.
• мясники и ветеринары могут заразиться заболеваниями от животных:
  • бруцеллез;
  • эхинококковая гидатидная киста.
• мельники и шахтеры (из-за пыли):
  • пневмоникоз.

Вопрос 4. Психические переживания

Психические переживания из-за условий семейного дискомфорта или неадаптации на месте работы могут вызвать повышение кровяного давления.

Вопрос 5. Место рождения или место жительства

Место рождения или место жительства тоже может помочь в выявлении болезни.

Например, ревматизм чаще возникает в областях с влажным и холодным климатом.

Эндемический зоб наблюдается чаще в областях, в которых питьевая вода содержит мало йода.

Вопрос 6. Приблизительное время начала болезни

Насколько это возможно следует указать приблизительное время начала болезни и зафиксированное время начала врачом (например, когда были выявлены одышка, аритмия, высокое кровяное давление).

Часто больной страдающий сердечной недостаточностью определяет начало своего расстройства в момент проявления расширенных симптомов заболевания (отеки, гепатомегалия, ортопноэ), но игнорирует период, когда наблюдаются трудности с дыханием во время подъема по лестнице.

Вопрос 7. Как начиналась болезнь?

Очень важно и как начинается болезнь.

Некоторые расстройства начинаются внезапно (острый перитонит, лобулярная пневмония), другие медленно (туберкулёз, рак).

Вопрос 8. Эволюция расстройства

Немаловажной считается эволюция расстройства.

Во многих случаях история болезни, описанная пациентом, носит лишь ориентировочную ценность. По этой причине рекомендуется задавать больному как можно больше дополнительных вопросов для того чтобы конкретизировать:

• точную природу перечисленных признаков: часто пациенты игнорируют точное определение медицинской терминологии (например, сердечную одышку принимают за астму; диарею принимают за дизентерию; перемежающуюся хромоту за радикулит).
• характер нарушения: например, боль характеризуется по тому, как возникает и пропадает (во время отдыха, во время приёма еды или лекарственных препаратов), в зависимости от расписания и длительности, места боли.
• наличие других функциональных расстройств (например, во время приступа боли в животе, проявление некоторых нарушений мочевыделительной системы может указывать на диагноз почечной колики);
• пищевые привычки, диеты, образ жизни (физическое и психическое переутомление, семейные и профессиональные заботы);
• предыдущие медицинские обследования;
• принимаемое лечение.

Так можно узнать об истории болезни от рождения до настоящего времени.

Вопрос 9. Инфекционные заболевания и возможные интоксикации

Необходимо разузнать по поводу наличия инфекционных заболеваний и возможных интоксикаций.

Ревматоидный артрит, сифилис, туберкулёз и даже вспышки инфекции могут объяснить появление органического заболевания сердца.

Вопрос 10. Привычки (включая вредные)

Сидячий образ жизни, курение, ожирение, гиперхолестеринемия и диабет являются факторами риска при атеросклерозе.

Вопрос 11. Чем ещё болеет пациент?

Пневмокониоз, эмфизема, бронхиальная астма и хронический бронхит могут быть причиной хронического легочного сердца.

Вопрос 12. События в генитальной сфере (у женщин)

У женщин являются важными события в генитальной сфере:

• менструальный цикл;
• выкидыши;
• рождение ребенка.

Вопрос 13. Условия жизни и работы

Условия жизни и работы также имеют значение.

Вопрос 14. Наследственно-коллатеральные антецеденты

Наследственно-коллатеральные антецеденты, другими словами информация о состоянии здоровья родителей, детей и близких родственников, закрывают опрос пациента.

Долголетие родителей и других родственников являются индикатором нормального функционирования организма (как правило, передаётся потомкам).

Некоторые заболевания (гемолитическая желтуха, гемофилия) часто возникают у нескольких поколений, а вот другие, такие как гипертония и атеросклероз могут возникнуть с более большой вероятностью у потомков тех, кто страдали этими расстройствами.

Не следует забывать о том, что в случае наследственных болезней, потомку передаётся не болезнь, а предрасположенность, а вот генетический потенциал может меняться на протяжении жизни.

Поделиться ссылкой: