Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости

Объективный осмотр больного следует производить в теплом, сухом помещении с хорошим освещением. Пациент должен лежать на спине, в удобной позе, без напряжения. Под голову следует подложить небольшую подушку. Фельдшер садится с правой стороны больного. Лучше всего осматривать полностью раздетого больного, накрытого простыней. Можно ограничиться обнажением живота от сосков до верхней трети бедер. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно — не было ли грыж брюшной стенки.

При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полно собрать анамнез, это не отнимает много времени, зато во многом помогает быстро установить правильный диагноз. Все же полагаться только на данные анамнеза, даже тогда, когда, казалось бы, диагноз уже ясен, нельзя. Всегда нужно выполнить полное обследование больного.

Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа.

Большое значение имеет цвет кожи и губ больного — обычная окраска, бледные, синюшные, серо-землистые и т. д. Обязательно осматриваются слизистая оболочка полости рта и конъюнктива глаз. Нередко выявляется желтушность (иктеричность) склер, что является важным симптомом, говорящим о повышении билирубина в крови.

Не менее важно положение больного, которое он сам выбирает. Обычно пациент стремится занять такое положение, в котором ему было бы удобнее всего — меньше беспокоили бы боли. Обязательно измеряется артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное, «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты. За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, редкие экстрасистолы и проч. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждый 1 °С повышения температуры тела пульс учащается на 8—10 уд/мин. Расхождение частоты пульса (его превышение) и температуры тела — важный симптом, говорящий о серьезных нарушениях в организме.

Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура на 0,5—0,7 °С выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1—2 °С выше, чем в подмышечной впадине.

Исследование легких и сердца проводится по обычным правилам, повторять которые здесь нет необходимости. Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма — 16— 20 в минуту). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движений в минуту, при нормальной температуре тела — серьезный симптом общего неблагополучия.

Осмотр начинают с языка, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык — симптом интоксикации и обезвоженности организма.

Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации. Форма живота имеет большое значение для диагностики: вздут, не вздут, равномерно или больше в каком- либо отделе; наоборот, втянут или же имеется так называемый «лягушачий живот». При скоплении в животе большого количества жидкости живот равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают». Обязательно осматриваются места возможного выхождения грыж — паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участие передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены. Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут это сделать из-за сильных болей. При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-то локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности. Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ — больного просят сильно надуть или втянуть живот — боль, как правило, усиливается в области патологического очага.

При пальпации живота нужно соблюдать некоторые правила и технические приемы, без выполнения которых результаты будут весьма сомнительными. Прежде всего нужно обязательно уложить больного в горизонтальное положение, так, чтобы ему было удобно лежать. Руки у фельдшера должны быть теплыми и сухими.

Пальпацию начинают вдали от места локализации болей. Сидя справа от больного, фельдшер кладет правую руку на живот, ладонью и кончиками пальцев нежно ощупывает брюшную стенку (поверхностная пальпация). Обычно начинающие допускают грубую ошибку: держат руку навесу и грубо ощупывают живот, как бы «тыкая» в него пальцами. При поверхностной пальпации выявляются зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов. При глубокой пальпации фельдшер также держит руку раскрытой ладонью на животе больного, но вместо «поглаживающего» ощупывания в такт дыхательным движениям погружает пальцы руки в глубь живота. Это движение должно быть мягким, не навязчивым и не грубым, так, чтобы не причинить больному боль.

В правом подреберье прощупывается печень. В норме край ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.

При перкуссии живота определяют границы и наличие печеночной тупости. При получении в правом подреберье коробочного звука, т. е. отсутствия печеночной тупости, можно думать о наличии свободного газа в брюшной полости, т. е. заподозрить перфорацию полого органа. Перкуторно определяется наличие жидкости в отлогих местах живота. Для этого сначала перкуссию производят лежа на спине и отмечают гра-ницу притупления перкуссионного звука, затем больного поворачивают на бок и снова перкутируют там, где было притупление. Если в животе имеется жидкость, то она стекает вниз и притупление исчезает.

После пальпации и перкуссии переходят к аускультации живота и определяют ряд симптомов, которые встречаются при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (они описаны ниже в соответствующих разделах).

Выслушивание живота производят с помощью фонендоскопа, а при его отсутствии — ухом. В норме выслушиваются нерегулярные, различной интенсивности перистальтические шумы кишечника. Полное отсутствие перистальтических шумов — «гробовая тишина» — вместе с другими симптомами является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости.

Обследование больного заканчивают ректальным и вагинальным исследованием.


Понравилось? Делимся с друзьями!