Успех химиотерапии во многом завидит от правильного подбора оптимальных для лечения данного больного химиотерапевтических препаратов или их сочетаний. Выбор препаратов должен проводиться строго индивидуально. При этом необходимо учитывать степень чувствительности возбудителя к различным ХТП, особенности препаратов, в частности механизм действия, фармакодинамику, токсические и другие свойства, важные для проведения рациональной химиотерапии. Следует учитывать спектр их антимикробного действия, действие в различных сочетаниях, необходимость создания в очаге инфекции максимальных концентраций, достаточно активных в отношении возбудителя, а также этиологию» патогенез, характер и форму (острая, хроническая инфекция или бактерионосительство) наблюдаемой инфекции, возможность или наличие вторичных осложнений либо побочных явлений, возраст больного и др.
Известны отдельные ХТП или их сочетания, наиболее эффективные при определенных заболеваниях. Например, бензилпенициллин в настоящее время рекомендуется назначать при сифилисе, скарлатине и различных других стрептококковых заболеваниях, левомицетин — при брюшном тифе и паратифах, а сочетание бензилпенициллина (еще лучше ампициллина) с канамицином и особенно с гентамицина сульфатом — при подостром бактериальном эндокардите.
При этом не следует забывать, что в результате более или менее быстрого развития лекарственной устойчивости микроорганизмов многие ранее эффективные препараты (например, бенаилпенициллин, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламидные препараты и др.) после известного периода успешного их применения теряют свою лечебную эффективность. Такие препараты приходится заменять другими, более эффективными. Так, при колиэнтерите у детей ранее весьма эффективные левомицетин и тетрациклины пришлось заменить мономицином и неомицина сульфатом, а затем полимиксина М сульфатом с фуразолидоном. Такое же положение наблюдается при дизентерии (ранее высокоэффективные левомицетин и тетрациклины приходится заменять фуразолидоном, энтеросептолом и другими ХТП), при туберкулезе, стафилококковых, протейных и других инфекциях.
Решающим фактором при подборе оптимального для больного ХТП является лекарственная чувствительность (или устойчивость) возбудителя. Поэтому перед началом лечения необходимо провоздить бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенных культур к различным ХТП.
Важно учитывать и оптимальные пути введения антимикробных средств, Б одних случаях нежелательно парентеральное их введение (особенно у детей), в других — необходим именно этот способ, позволяющий более быстро обеспечить высокую концентрацию препарата в крови и различных органах. Важно знать степень проходимости XТП через различные биологические барьеры: гематоэнцефалический плацентарный, предстательной железы и другие, а также пути их выведения из организма.
Следует помнить, что не все ХТП оказывают действие на внутриклеточных возбудителей. Проходимость в клетки отмечается, в частности, у пенициллинов, тетрациклинов и левомицетина. Стрептомицин, макролиды, аминогликозиды и полимиксины внутрь клеток организма не проникают или проникают слабо.
В ряде случаев, в частности при урологических и некоторых хирургических инфекциях, имеет значение реакция тканей и экссудатов. Одни ХТП более активно действуют при кислой реакции среды, другие — при щелочной, а некоторые малочувствительны к ее изменениям.
Эти особенности отдельных препаратов имеют определенное практическое значение, иногда существенно изменяя активность лечебного действия, эритромицин и олеандомицин, например, при щелочной реакции среды (рН > 8,0) начинает активно действовать на устойчивые к нему и кислой или нейтральной среде грамотрицательные бактерии, включая многие штаммы синегнойной палочки, клебсиеллы и протея. Поэтому важным фактором является возможность изменять реакцию в пораженном органе в желаемую сторону в зависимости от применяемых препаратов.
Просто изменить рН мочи, раневого, гнойного экссудата. Это особенно важно при выделении из мочи устойчивых-ко многим ХТП грамотрицательных бактерий. В таких случаях нередко трудно подобрать достаточно активные ХТП, поэтому возможность увеличить количество препаратов, активных в отношении этих возбу-дителей, очень важна (Д. Б. Черномордик, 1971 и 1986).
Аналогичное действие на устойчивые грамотрицательные бактерии (включая синегнойную палочку, клебсиеллы и протей) наблюдается у новобиоцииа натриевой соли при повышении кислотности среды (до рН 6,0 или ниже). В таких условиях данный противостафилококковый антибиотик также превращался в препарат широкого спектра действия, поэтому стало возможным использовать его при некоторых инфекционных заболеваниях, в частности урологических, вызываемых грамотрицательными бактериями, высокоустойчивыми ко многим ХТП.
При инфекциях мочевых путей часто необходимо повышение щелочности мочи, что легко достигается приемом натрия гидрокарбоната (по 10—15 г в сутки внутрь на несколько приемов). При необходимости кислой реакции мочи больному назначают лимонный, клюквенный сок, однозамещенный натрия фосфат или другие вещества, повышающие рН мочи. Направленным изменением реакции можно значительно повысить действие многих ХТП (табл. 1), превращая некоторые антибиотики узкого спектра в препараты широкого спектра действия, что важно при инфекциях, вызываемых антибиотикоустойчивыми бактериями. Например, такие препараты, как эритромицин или олеандомицин, оказывают бактериостатическое действие, и к ним довольно быстро развивается устойчивость. Поскольку усиление их действия часто является весьма желательным, то применять их при инфекциях мочевых путей следует по возможности с другими препаратами, активность которых также повышается при щелочной реакции (например, гентамицина сульфат), и натрия гидрокарбонатом.
При раневой инфекции можно местно применять эритромицина фосфат в 1 % растворе натрия гидрокарбоната. Такой раствор оказывает лечебное действие при различных инфекциях, вызванных и грамотрицательными бактериями. При часто наблюдаемой щелочной реакции гнойного экссудата эритромицин можно использовать (местно) и без натрия гидрокарбоната.
Большое значение при химиотерапии имеет характер антимикробного действия применяемых ХТП. Они подразделяются на оказывающие преимущественно бактерицидное и оказывающие преимущественно бактериостатическое действие (табл. 2).
Бактерицидные препараты особенно рекомендуются призначив тельном ослаблении защитных сил организма больного. Они показаны при острых, особенно более тяжелых инфекциях: сепсисе, перитоните, тяжелых формах пневмонии, гематогенном остеомиелите и др. При применении этих препаратов значительно реже наблюдается «переживания» (персистирования) патогенных бактерий в организме больного. Такое действие особенно важно при инфекциях, вызываемых различными кокками, при дизентерии, брюшном тифе, туберкулезе, бруцеллезе и др. Бактерицидные препараты применяются как по одному, так и в парных сочетаниях (с учетом чувствительности возбудителя).
Следует помнить, что ХТП, действующие бактерицидно, в малых концентрациях могут оказывать только бактериостатическое действие.
Бактериостатические препараты обычно эффективны при более легко протекающих заболеваниях или при необходимости длительного лечения больного. В последнем случае их назначают прерывистым курсом (например, при туберкулезе, хроническом пиелонефрите и др.).
Химиотерапию следует начинать с назначения более распространенных в медицинской практике препаратов (если возбудитель к ним чувствителен), например феноксиметилпенициллина или одного из тетрациклинов в сочетании с другими лекарственными средствами. Этого часто бывает достаточно, чтобы обеспечить выздоровление больного без назначения более новых и нередко более дорогостоящих лекарственных средств, например кабенициллииа динатриевой соли, препаратов фузидиевой кислоты, гентамицина, рифампицина, бисептола (сульфатона), кефзола и др. В ряде случаев назначение последних не является необходимым, к тому же не-которые из них более токсичны (гентамицина сульфат, морфоциклин и др.), Если лечение в течение 2—3 дней не оказывает действия, необходимо назначать другие, часто более новые препараты, к которым устойчивость возбудителя встречается значительно реже. Так, оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль, линкомицина гидрохлорид, ристомицина сульфат, препараты фузидиевой кислоты являются основными средствами при тяжелых стафилококковых инфекциях, особенно внутрибольничных и послеоперационных, вызванных антибиотикоустойчивыми возбудителями.
При эшерихиозе (колит, энтерит) особенно рекомендуются полимиксины, фуразолидон и их сочетания, энтеросептол и бисептол; при инфекциях, вызываемых протеем,— карбенициллина динатриевая соль, гентамицина сульфат, канамицин, рифампицин, бисептол или сочетание полимиксина М сульфата с одним из сульфаниламидных препаратов; при синегнойной инфекции — гентамицина сульфат, полимиксины М и Б, рифампицин (бенемицин), нитроксолин, диоксидин и их сочетания, а также препараты эритромицина (при щелочной реакции среды).
При более тяжелых токсических инфекциях рекомендуется обычно с самого начала лечения, еще до установления лекарственной чувствительности возбудителя, применять комбинированную терапию, пользуясь сочетаниями одного из часто применяемых «старых» ХТП с более новым, мало распространенным антимикробным средством.
