Травмы живота делят на 2 группы: открытые и закрытые. К открытым травмам относятся любые повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, т. е. различные ранения. Не менее важное значение имеет подразделение открытых травм на проникающие в брюшную полость и непроникающие. Деление это зависит от того, имеется или нет повреждение брюшины.
При непроникающих ранениях чаще всего повреждается передняя брюшная стенка или поясничная область. Относительно редко при непроникающих ранениях могут повреждаться забрюшинно расположенные внутренние органы: почки, мочеточники, толстая кишка, мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, а также крупные сосуды.
Проникающие ранения живота подразделяют на травмы с повреждением и без повреждения внутренних органов. Около 30 % колото-резаных проникающих ранений, нанесенных ножом, не сопровождаются повреждением внутренних органов.
Наиболее трудный для диагностики вид травм составляют закрытые повреждения живота, которые также могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов. Иногда вместо термина «закрытая травма живота» нередко употребляют термин — «тупая травма живота». Эти повреждения происходят при падениях с высоты, при ударах в живот твердым предметом, сдавливании живота и т. п.
Если у пострадавшего, помимо травмы живота, имеется повреждение какой-либо другой анатомической области, например сотрясение головного мозга, то такая травма носит название сочетанной. Наиболее часто встречается сочетание повреждения живота с черепномозговой травмой, переломами костей скелета и сочетание повреждений груди и живота. Все виды сочетанных повреждений живота относятся к группе крайне тяжелых травм: если при изолированных повреждениях живота летальность составляет от 5 до 20 %, то при сочетанной травме она достигает 52—92 %.
Из сочетанных повреждений нужно особо выделить торако-абдоминальные ранения, которые характеризуются повреждением как плевральной, так и брюшной полости с обязательным ранением диафрагмы. Эти ранения особенно сложны для диагностики и лечения.
Указанная классификация повреждений живота имеет большое практическое значение. Правильно установленный и сформулированный диагноз определяет соответствующую тактику фельдшера.
В сельской практике чаще встречаются открытые колото-резаные ранения, затем закрытые повреждения в основном вследствие автодорожных травм и, еще реже, сочетанные повреждения, связанные с авариями при выполнении различных работ.
При сочетанных травмах с повреждением внутренних органов от своевременности и правильности оказания первой доврачебной медицинской помощи, выполнения противошоковых мероприятий в процессе доставки пострадавшего в хирургический стационар зависит жизнь больного.
Клиническая картина. Диагностика открытых повреждений живота более проста, так как наличие раны на передней брюшной стенке или поясничной области позволяет установить диагноз. Сложнее решить вопрос, является ли это ранение проникающим? Пролабирование через рану сальника, петель кишечника или истечение кишечного содержимого, желчи или мочи также позволяет точно установить диагноз. Однако проллапс (выпадение) внутренностей или истечение содержимого внутренних органов встречается не всегда, и, что особенно важно, отсутствие этих симптомов не дает основа-ния отказаться от подозрения на проникающее ранение.
При повреждениях внутренних органов или сосудов брыжейки кишечника у больных выявляются клиническая картина перитонита или же кровотечения в брюшную полость.
Гораздо сложнее диагностика закрытых травм брюшной полости. Особенно нелегко решить, имеется или нет повреждение внутренних органов.
При ушибах и гематомах передней стенки состояние больных, как правило, сильно не страдает. Болевой синдром выражен не сильно. Болезненность обычно строго локализована в области удара. Боли усиливаются при напряжении мышц брюшной стенки.
При повреждениях внутренних органов боли менее локализованы. Зона болезненности захватывает отдельные большие области живота. Состояние больных, как правило, тяжелое — имеются признаки шока различной степени выраженности Объективная картина зависит от вида повреждения.
Повреждения внутренних органов условно можно разделить на два вида:
1) повреждение полых органов с истечением их содержимого в свободную брюшную полость, что в последующем ведет к развитию перитонита;
2) повреждение паренхиматозных органов (печени, селезенки и поджелудочной железы) и сосудов брыжейки, что всегда сопровождается симптомами острой кровопотери.
Лечение и тактика. Выше подчеркивалось, что точно установить на догоспитальном этапе, имеется ли проникающее ранение брюшной полости и повреждение ее органов, очень трудно. Поэтому все пострадавшие с открытыми и закрытыми травмами живота подлежат немедленной госпитализации в ближайший хирургический стационар.
При наличии шока во время транспортировки проводят противошоковые мероприятия: внутривенные капельные инфузии, вводят анальгетики, преднизолон.
В хирургическом отделении также бывает не просто установить, имеется ли повреждение внутренних органов, поэтому при достаточно веских сомнениях прибегают к лапароскопии или же диагностической лапаротомии.
