Реакция обострения, или реакция Яриша — Герсгеймера, является своеобразной формой интоксикации, иногда наблюдаемой при химиотерапии некоторых инфекций. В отличие от остальных токсических осложнений, вызываемых непосредственным действием применяемого препарата, эта реакция объясняется вторичной интоксикацией эндотоксинами и некоторыми другими веществами, выделяющимися при массовой гибели и распаде клеток возбудителя под влиянием больших доз препаратов, особенно с бактерицидным действием.
Впервые реакция обострения наблюдалась при лечении больных сифилисом. Еще в конце прошлого столетия было отмечено, что при лечении препаратами ртути у некоторых больных розеолы на коже быстро увеличивались и появлялись новые. Одновременно возникала лихорадка и отмечалось увеличение лимфатических узлов. Эти явления можно было наблюдать почти у всех больных, получавших препараты ртути, что иногда даже облегчало диагностику атипичных форм сифилиса.
После появления препаратов сальварсана были отмечены аналогичные осложнения при лечении больных сифилисом — усиление воспалительных явлений, в пораженных тканях. У здоровых людей препараты сальварсана, как и соединения ртути, этих явлений не вызывали. Параллельно с появлением реакции обострения отмечалось и быстрое исчезновение бледных трепонем из сифилитических поражений и усиление реакции Вассермана. Наблюдались и отдельные смертные случаи, если подобные осложнения локализовались в стенках сосудов сердца, в аорте или ткани мозга, а также при лечении сальварсаном новорожденных с врожденным сифилисом.
После открытия пенициллина вскоре было отмечено, что при введении его больших доз больным сифилисом наблюдаются сходные явления: общее недомогание, повышение температуры тела, усиление высыпаний на коже, увеличение лимфатических узлов и др. Появление этого осложнения после введения пенициллина также является диагностическим признаком в некоторых сомнительных случаях, подтверждающим диагноз сифилиса. Аналогичные явления были отмечены и при химиотерапии ряда иных, особенно остро или септически протекающих, инфекций: при брюшном тифе и других сальмонеллезах, менингококковой инфекции, туберкулезе, острых формах бруцеллеза, стафилококковой болезни и др.
Реакция обострения наиболее изучена при брюшном тифе и других сальмонеллезах при лечении препаратами левомицетина. Она наблюдается в первые дни лечения, особенно при введении значительных доз (2 г и более) левомицетина в сутки. По С. Е. Шапиро и А. К. Пиотровской, это осложнение наблюдается у 6 % больных брюшным тифом, проявляясь в виде повышения температуры тела, усиления общего угнетения больного, бредового состояния и психического возбуждения и др. Иногда наблюдаются очень тяжелые случаи реакции обострения с поражениями миокарда и недостаточностью кровообращения, заканчивающиеся коллапсом, токсическим энцефалитом и даже смертью больного. Это осложнение особенно часто вызывалось уже неприменяемым сейчас неочищенным препаратом левомицетина — синтомицином.
Известны случаи обострения туберкулезного процесса при специфическом лечении (А. Е. Рабухин, 1973, и др.). При туберкулезном менингите в результате введения стрептомицина также отмечались случаи кратковременного ухудшения состояния больного и усиления плеоцитоза в спинномозговой жидкости. В начале курса лечения этим антибиотикам других форм туберкулеза также иногда наблюдаются обострения.
При менингококковой инфекции введение бензилпенициллина, особенно в массивных дозах, в отдельных случаях вызывает усиление менингеальных явлений, возникновение симптомов энцефалита, повышение токсинемии, иногда даже сопровождающихся отеком легких или мозга, коллапсом, развитием острой недостаточности почек. Подобные явления Ю. Я. Венгеров и соавторы рассматривают как реакцию обострения. При пенициллинотерапии других инфекций также известны случаи появления специфической сыпи (пенициллиды) — возникновение на коже бляшек различной величины и мелких пузырьков с прозрачной жидкостью, окруженных зоной воспаления. От аллергической сыпи она отличается отсутствием эозинофилии, зуда и ряда других симптомов.
Пятнисто-узелковая сыпь, очень часто возникающая при лечении ампициллином (у 7—9 % больных), видимо, имеет аналогичное происхождение. Частота ее возникновения, в отличие от аллергической сыпи, обычно связана с дозой антибиотика: при суточной дозе 4 г и более она встречается уже у 15% больных. Появление такой сыпи объясняют быстрой гибелью значительного количества нормальной микрофлоры в организме больного.
При лечении стрептомицином или левомицетином острого бруцеллеза, колисепсиса и некоторых других инфекций также известны случаи обострения исходного процесса. При пенициллинотерапии раневого сепсиса у 37 % больных отмечалась лихорадочная реакция. При лечении пенициллином стафилококковых инфекций или колибациллеза мочевых путей тетрациклином неоднократно наблюдаются случаи усиления лихорадочного состояния, объясняемые реакцией обострения. По этой же причине при лечении эпидермофитии гризеофульвином иногда наблюдается появление вторичной сыпи вокруг очагов поражения, а при лечении неомицином острых гнойных процессов часто возникают лихорадочные реакции. Аналогичную этиологию имеет и пирогенная реакция при лечении ристомицина сульфатом.
Реакция обострения характеризуется быстро возникающим ухудшением состояния больного, усилением симптомов интоксикации. Эти явления, как правило, возникают в начале курса химиотерапии, особенно при введении больших, ударных доз препаратов с бактерицидным механизмом действия. Препараты с бактериостатическим действием вызывают реакцию обострения реже, за исключением отдельных случаев, когда применяются в больших дозах, оказывающих бактерицидный эффект на возбудителей, например при брюшном тифе и других сальмонеллезах в случаях введения больших доз левомицетина. Другие, чисто бактериостатические препараты, например сульфаниламиды, подобных осложнений не вызывают. Реакция обострения обычно быстро проходит, как правило, не требуя особого лечения. В отдельных случаях необходимо уменьшение дозы антибиотика и назначение антигистаминных препаратов.
Реакцию обострения иногда связывают с предшествующей сенсибилизацией больного эндотоксинами, рассматривая ее как токсико-аллергический процесс. Известны наблюдения, свидетельствующие о том, что вызываемый ХТП распад клеток патогенных микробов может усиливаться под влиянием совместного действия защитных сил организма больного и вводимых препаратов. Поэтому реакция обострения прогностически в ряде случаев может рассматриваться как благоприятный симптом, указывающий на последующее улучшение состояния больного. Кроме того, ее появление подтверждает чувствительность возбудителя к действию применяемых ХТП.
С целью предупреждения реакции обострения не следует пользоваться ударными дозами ХТП в первые дни лечения и при назначении бактерицидно действующих веществ, особенно в тяжелых случаях заболевания. Как правило, при этом следует вводить сравнительно небольшие дозы, особенно при таких заболеваниях, как брюшной тиф, менингит, сифилис, туберкулез и некоторых других, при которых чаще наблюдается реакция обострения. Левомицетин при этих инфекциях следует первые 1—2 дня вводить не более чем по 1 г в сутки, постепенно, в течение последующих 1—2 дней, увеличивая суточную дозу до 1,5—2 г.
В некоторых случаях реакция обострения протекает тяжело, в виде септического шока, который является особой формой этого осложнения и в последнее время наблюдается чаще в связи с появлением ряда активных бактерицидных препаратов и увеличением числа некоторых инфекций, вызываемых токсикогенными грамотридательными бактериями. Септический шок часто наблюдается при инфекциях, вызываемых бактериями» обладающими эндотоксинами (сальмонеллы, синегнойная палочка, менингококк, бруцеллы, эшерихии, протей и др.), особенно при наличии множественных очагов у больного. Септический шок также чаще наблюдается после приема больших доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия.
При развитии инфекционного шока в начале приема антибиотика состояние больного резко ухудшается, еще более повышается температура тела, появляются проливной пот, тахикардия, рвота, галлюцинации и другие психические нарушения, потеря сознания. Быстро прогрессирует недостаточность печени и почек с явлениями анурии. Отмечаются глубокие метаболические нарушения, ослабляется гормональная функция коры надпочечников. На коже появляются крупные багрово-синие, часто сливающиеся пятна. Нарушается функция сердца, возможен коллапс.
Поэтому при заболеваниях, вызываемых эндотоксичными бактериями, в первые дни следует применять преимущественно патогенетические средства и на их фоне осторожно вводить этиотропные, особенно бактерицидные, средства, постепенно увеличивая их дозы. Важно своевременное распознавание природы этого осложнения, а не объяснение наблюдаемых явлений неэффективностью лечения или неудачным выбором применяемых ХТП.
Для профилактики септического шока необходимо как можно раньше начинать рациональную химиотерапию, осторожно назначая бактерицидные антибиотики и другие ХТП, правильно их дозируя, что особенно важно при очень остром течении септического процесса или токсикоинфекции. При более позднем начале лечения также следует избегать чрезмерно больших доз ХТП, дополнять их другими средствами.
При развитии септического шока не следует полностью прекращать необходимую химиотерапию, тем более что при этом осложнении подтверждается эффективность применяемых препаратов. Однако часто необходимо несколько уменьшать дозу ХТП, иногда временно переходя на бактериостатические средства или пропуская очередной прием препарата, продолжив его введение позднее, особенно при улучшении состояния больного. Одновременно проводят активную дезинтоксикацию (в частности антигистаминными препаратами) и симптоматическую терапию, противовоспалительную, а также седативную терапию. Иногда можно использовать нейролептики, наркотические (например, промедол и др.) и кардиотонические средства. Проводят также адекватную диффузионную терапию, вводят антиферментные препараты (трасилол, амбен, контрикал). Для снижения артериального давления парентерально вводят кортикостероидные гормоны и другие препараты. В полном объеме проводят интенсивную терапию.
